טופס מינוי לעבודה בגובה
מינוי עובד לעבודה בגובה:
טופס 1 – (תקנה 5(2))
תעודת הדרכת עובד לביצוע עבודה בגובה
(א) הממנה
תפקיד הממנה: _________________
שם ומשפחה: ______________ ת.ז.: _____________ שם המפעל: _____________
כתובת: _____________
(ב) פרטי מדריך העבודה בגובה
שם ומשפחה: _____________ ת.ז. _____________
ותק וניסיון בעבודה בגובה (בשנים): תעודה מס': _____________ בתוקף עד: _____________
כתובת: _____________ טלפון: _____________ חתימת המדריך: __________________
(ג) פרטי העובד שהודרך לביצוע עבודה בגובה
שם המשפחה: _________________ שם פרטי: ______________________
מס' ת.ז.: _____________________ שנת לידה: __________
כתובת: ______________________________________________________
(ד) תוקף ההדרכה
ההדרכה בתוקף מיום: _____________ עד ליום: _____________ (תוקף ההדרכה לא יעלה על שנתיים).
(ה) הצהרת המדריך
אני החתום מטה מצהיר בזה כי האדם שפרטיו מפורטים בסעיף (ג) לעיל, הודרך על-ידי לשמש כאדם העובד בגובה בתחומים הבאים: _________________________________________________________________, וכי הוא עומד בכל הדרישות המפורטות בפרקים ב' ו – ג' לתקנות הבטיחות בעבודה (עבודה בגובה), התשס"ו – 2006;
_____________ _____________ _______________
תאריך שם המדריך חתימה
(ו) הצהרת בריאות ונכונות פרטים של העובד בגובה
אני מצהיר בזאת שמיום הגשת בקשתי להכשרה או חידושה לאחרונה, לא נתגלו אצלי מגבלות במערכת העצבים, העצמות, הראייה או השמיעה ובמצב בריאותי הנוכחי אני כשיר לביצוע המטלות המוגדרות לצורך הכשרתי בתחום עבודה בגובה.
כמו כן הנני מצהיר שכל הנתונים האישיים המפורטים בסעיף (ג) לעיל נכונים, וכי הודרכתי לבצע עבודה בגובה, על ידי מדריך העבודה בגובה, מר: __________________________, ת.ז.: _____________ כנדרש בתקנה 2(ב)(2).
_______________ _______________ _______________
תאריך שם העובד חתימה
הורדת קובץ מצורף
